Home arrow Pubblicazioni arrow L’ETICA DELLA RICERCA E LA MORALE DEL RICERCATORE
L’ETICA DELLA RICERCA E LA MORALE DEL RICERCATORE Stampa E-mail
Sezione Medicina


L’ETICA DELLA RICERCA E LA MORALE DEL RICERCATORE

Trieste, 18 febbraio 1997

di Lorenzo Tomatis
 
(Testo inedito) 



Prima di cominciare vorrei dare delle spiegazioni. Il mio trasferimento da Lione a qui è stato non poco traumatico perché sono passato da un’esperienza trentennale di ricerca in laboratorio dove i problemi del trattamento dei nostri simili era lontano, perché si aveva a che fare con animali da laboratorio oppure con cellule o con prodotti biologici minuti, e sono arrivato in un ospedale, dove per quanto io non abbia da trattare, per fortuna loro, con i malati, i problemi sono diversi da quelli di un istituto in cui ho lavorato per tanti anni. Quindi questo dissidio in cui mi trovo forse è anche l’origine del modo in cui ho impostato la presentazione di oggi. In realtà di astuto ha soprattutto il titolo, me ne sono innamorato, perché so che potrebbe essere il titolo di un bel libro. Quello che sono riuscito a fare, dopo aver coniato questo titolo, forse neanche originale, è una sorta di lunga introduzione ed è quella di cui parlerò questa sera. Una lunga introduzione ai grossi problemi e per non deludere via via che parlo coloro che mi ascoltano, dirò subito che non parlerò di quei grossi problemi che arrivano sui giornali, non parlerò di eutanasia, non parlerò di fecondazione in vitro, degli embrioni congelati o dei trapianti. Parlerò di moralità comune, corrente perché mi sembra sia ancora più preoccupante perché è più frequente, è quella che incontriamo tutti i giorni.
Per entrare nell’atmosfera vorrei ricordare due esperienze personali. La prima fatta durante il mio lavoro all’istituto di Lione qualche anno fa: nel piano sotto dove lavoravo c’era un operaio che trapanava la parete e sono andato a vedere perché mi dava fastidio il rumore. E mi sono accorto che dall’aspetto della parete c’era dell’amianto e allora gli ho detto: “Ma lei sa che c’è dell’amianto, ed è pericoloso?”. Ma non ha raccolto. Allora sono andato dal mio direttore e gli ho detto: “Guarda che c’è un pericolo, c’è dell’amianto!”. E la risposta è stata: “Ma mica glielo hai detto?”. In quel momento è cominciata una discussione. E sono stato trattato malissimo, dicendomi di non immischiarmi in affari che non mi competono.. Questo primo episodio è di morale corrente ed io penso che sia molto importante il confine tra quello che uno può fare o dovrebbe fare è impreciso.
Un altro episodio è che quando mia mamma era ricoverata in ospedale per la rottura di un femore, nella cameretta vicina alla sua, c’era una povera vecchietta che era quasi immobile, era vivace, ma non poteva muoversi. C’era un inserviente che veniva, le metteva il vassoio del mangiare sul letto, ma non abbastanza vicino perché lei potesse mangiare e non era capace di tirarsi su da sola o di tirare il vassoio a sé. L’inserviente faceva quello che doveva fare, però non faceva quel di più che avremmo voluto. Ma si può condannarla per non aver fatto quel di più? Io non lo so ancora adesso, mi faceva star male vedere quello cosa e infatti cercavo di arrivare in tempo per aiutare questa vecchietta a mangiare.
Queste faccende di ordinaria moralità, non saranno propriamente queste, ma che riguardano la ricerca clinica, non la ricerca di punta di cui parlerò. Volevo ricordare che le definizioni delle quali mi sono servito nel prepararmi è che l’etica è il modello di comportamento di un individuo o di un gruppo di individui, il comportamento che un individuo segue nelle proprie azioni e riguarda i costumi. E in questo caso riguarda l’individuo in quanto scienziato. E per morale intendevo l’individuo nella sua interezza, la sua coscienza, l’intimo, il privato, rispetto a quello che si vede all’esterno del comportamento e che è codificabile da leggi o da una regolamentazione. Vorrei anche accennare che esiste un’altra parola che non mi piace, ma esiste e come aggettivo è stata usata nei miei riguardi, ed è il moralismo, che può essere definito come una preponderanza che si dà ai fattori morali su tutti gli altri. Oppure in senso interrogatorio chi si ammanta ipocritamente di moralità. I confini sono molto labili, ma non così difficili da individuare tra etica, morale e moralismo.
Per questa nuova esperienza che sto facendo al Burlo sono più incline a considerare la ricerca clinica, quella che riguarda i malati e quindi la medicina, più che le scienze biologiche. Noi ci troviamo in una situazione in cui la convinzione che ha dominato per gran parte di questo secolo che i progressi della medicina, l’efficacia e l’efficienza delle cure fossero completamente compatibili, sono messi in dubbio. E anche la convinzione che ogni singolo individuo potesse avere garantita la migliore assistenza possibile purché l’assistenza fosse ben organizzata e ben distribuita, anche questa convinzione è molto indebolita oggi. Quello che va forte oggi è che noi non possiamo inseguire l’idea di un miglioramento qualitativo illimitato e sperare di raggiungerlo efficacemente. E non potremmo mai arrivare ad un massimo di qualità e allo stesso tempo a una completa equità. Questo è ben vero che possa essere fuori dalla nostra portata arrivare ad un massimo di qualità e a una totale equità, ma quello che ci rimane possibile è di ridurre al massimo le diseguaglianze e soprattutto le iniquità, di fronte le quali non dobbiamo mai disarmare.
Noi siamo dominati da questo modello che è ispirato ad un economicismo rigido e quasi spietato perché si fonda sul primato della competitività. Quello che è contraddittorio è che si raccomanda una vigorosa lotta di competizione, che viene chiamata sana. Ma la sana lotta per la competizione vuol dire mandare a fondo i non idonei, i più vulnerabili in nome di una sorte magnifica e progressiva che non raggiungeremo mai. Se è vero che il modello economicista e competitivo oggi predomina, non è necessariamente vero che durerà sempre e non bisogna anche cadere nella trappola di interpretare la descrizione di un fenomeno come religione del dio denaro, come giustificazione in se stessa. Noi dovremmo, e questo è il moralismo, demordere dal fatto che possiamo tuttora dissentire da questo modello e insistere su un modello assistenziale che sia ispirato a dei principi più umani e di distribuzione più equa.
Questo si rifà a quello che è un principio fondamentale della medicina, la ricerca biomedica, come tutte le altre scienze, cerca di aumentare le sue conoscenze, e questo è il suo scopo principale, però la ricerca biomedica in quanto medicina e in quanto assistenza, cerca il benessere dell’individuo. Ha fatto una scelta, etica, e la medicina ha la sua base in questo principio etico, cioè di aver scelto di essere dalla parte della persona umana. Quindi non è come tutte le altre scienze completamente libera, perché in realtà, noi abbiamo scelto che la malattia è male e quindi noi vogliamo combatterla. La malattia come evento biologico non è né bene né male. Noi dovremmo non dimenticare mai questa scelta perché se la dimentichiamo evidentemente ci mettiamo fuori di quella che è la caratteristica principale della medicina e delle scienze biomediche.
Vorrei partire ricordando che la ricerca clinica è in realtà sinonimo di sperimentazione umana e che la sperimentazione umana non è mai stata regolata ufficialmente prima del processo di Norimberga. La prima legge emanata in Europa e nel mondo per regolamentare l’approccio terapeutico sperimentale umano è stata fatta in Prussia nel dicembre del 1900. Ed è avvenuto sulla base di un incidente che era dovuto ad un tentativo che Neisser, che era un celebre microbiologo tedesco, che aveva scoperto dieci anni prima la causa della gonorrea, di immunizzare contro la sifilide. Egli aveva preso del siero di un luetico e l’aveva iniettato in una ventina di giovani prostitute, però sane. La conseguenza fu che morirono tutte di sifilide in pochi anni. Questo episodio suscitò una certa reazione, tanto che fu diramata una circolare in cui si diceva che era importante non sperimentare su minorenni. La seconda fase di regolamentazione della sperimentazione umana venne fatta in Germania nel 1931 e si ebbe in seguito all’episodio di Lubecca. A Lubecca in quell’epoca era stata tentata una vaccinazione contro la tubercolosi. Soltanto che erano stati iniettati a dei bambini un ceppo che era virulento, per cui erano morti settanta bambini di tubercolosi galoppante. Venne aggiornata quella precedente circolare prussiana e proposte delle linee guida di sperimentazione umana che poi se andiamo a vedere il Codice di Norimberga ci sono molti principi esposti già nel 1932 nel Reich tedesco. E ciò sta a dimostrare che in realtà una regolamentazione legale se non è poi sostenuta in buona fede da un governo che la fa rispettare non ha alcun senso.
L’aneddoto che vorrei ricordare è che nel 1942, quindi in piena guerra, il ministero degli interni tedesco aveva anche diramato una legge per la protezione della sperimentazione animale, dove essa veniva proibita se si usavano metodi che nello stesso tempo venivano usati nei lager, era vietato far morire di fame gli animali, metterli nell’acqua fredda, tutte cose che si facevano ad Auschwitz.
La prima regolamentazione della sperimentazione umana viene fuori da Norimberga. È interessante sapere che uno dei massimi testimoni, il fisiologo e biologo americano Andrew Hiavi, il quale in perfetta buona fede aveva sostenuto durante il processo che negli Stati Uniti da molti anni si operava sotto la tutela di leggi per la sperimentazione umana. Ma non era assolutamente vero. Non esisteva nessuna legge negli Stati Uniti, nessuna regolamentazione reale, soltanto nel 1946, quindi a processo quasi terminato, che l’Associazione medica americana ha adottato una regolamentazione. Dopo Norimberga ci sono state le varie regolamentazioni fatte dall’associazione medica internazionale.
Quello che è interessante è che l’articolo 1 del Codice di Norimberga, che consisteva di dieci articoli, riguardava il consenso volontario di ogni partecipante. Il consenso era descritto come assolutamente essenziale. Ora su questo vorrei soffermarmi perché è il consenso informato è rimasto la pietra miliare della regolamentazione della ricerca clinica ed è una specie di “asso piglia tutto” della bioetica. Vorrei sottolineare che c’è un’enorme distanza fra quello che succedeva spietatamente nei lager tedeschi e la ricerca clinica. Però ricordiamo l’affermazione di un premio Nobel, molto conosciuto, che era Sente Ghiorghi, il quale ha detto che “il desiderio di alleviare il dolore è di scarso valore nella ricerca, perché la ricerca ha bisogno di egocentrici che agiscano in funzione del proprio piacere e della propria soddisfazione, ma che li trovino nel risolvere problemi che ci pone la natura”. Ora quello che lui dice è giusto, in realtà è perfetta l’idea che uno si ponga al servizio di trovare quelle verità e ci metta tutto l’impeto della sua personalità, però ad un certo punto il fatto di dissociare completamente una partecipazione umana del ricercatore e renderlo soltanto uno strumento cognitivo è pericoloso.
Ora di esempi di sperimentazione umana irrispettosa ce ne sono tanti. È uscito poco tempo fa un libro che si chiamava Cavie Umane, e poi vari articoli e prese di posizione di Giulio Maccacaro sulla scarsa considerazione umana che in tante ricerche cliniche si metteva. Per esempio, vale la pena di ricordarlo, gli Stati Uniti, pur essendo stati i paladini del Codice di Norimberga, già nel 1953, dopo una lunga discussione, avevano ammesso che la sperimentazione umana era possibile su volontari di mezzi bellici, chimici, biologici o atomici. Ora i volontari o erano prigionieri comuni oppure militari, quindi non molto volontari poteva essere e oltretutto il consenso era molto sporadico. Questo filo sottile che lega la sperimentazione umana in epoca recente al processo di Norimberga è un filo sottile, ma che esiste.
Ricordiamo ancora un episodio, poi non parlerò più di cose belliche, che venne fuori con molti dettagli e cioè quello che è avvenuto nei campi giapponesi. La sperimentazione umana che i giapponesi hanno fatto era di una spietatezza assoluta. I risultati erano intesi nel migliorare le conoscenze per la cura delle malattie e alla fine della guerre queste nozioni nuove sono state vendute, diciamo così, contro la protezione di quelli che aveva fatto questa ricerca, per cui alcuni grandi potenze hanno acquisito queste conoscenze al prezzo di proteggere chi aveva sperimentato sull’uomo. Ho l’impressione che tutti sappiano queste cose, ma le dimenticano facilmente, anche se sono cose abbastanza vicine a noi e che potrebbero anche ripresentarsi.
Vorrei ritornare sul consenso informato di cui avevo parlato. Pensiamo ad un momento alla questione di come è stato possibile che dei medici bravi siano diventati dei predatori spietati nei lager nazisti e malgrado lo sforzo che si è fatto per dire che erano pochissime persone in realtà erano molte, non erano poche. Come è possibile che queste persone che hanno il dovere di proteggere i più vulnerabili si siano trasformati in predatori. E se è così chi ci può difendere? Solo l’individuo si può difendere ed è qui che entra il consenso informato. E soltanto negando la possibilità di essere sperimentati che uno si può difendere, perché è implicita la fragilità della nostra società che non garantisce la protezione dell’individuo in modo assoluto.
Ma che senso ha che i giudici di Norimberga discutessero sul consenso informato? Che senso ha pensare che sarebbe cambiato qualche cosa, se al prigioniero che era messo nella camera iperbarica, dove gli facevano scoppiare i polmoni, oppure a quello che veniva immerso nell’acqua gelida per misurare gli effetti del congelamento, in quest’ottica che senso ha pensare ad un consenso informato? Ci sono delle cose che non si devono fare, non esiste un consenso informato che possa proteggere lo scienziato dal fare certe cose, nessun consenso informato è ammissibile per certe cose. È una cosa elementare, ma non è così elementare nel mondo in cui viviamo.
Vorrei fare ancora alcuni esempi, che sono un po’ più miti dei precedenti. Il primo riguarda un saggio clinico controllato sull’efficacia di due tipi di intervento chirurgico. È uno dei più grandi saggi clinici che sia mai stato iniziato al mondo, si è svolto negli Stati Uniti, ma con la partecipazione di diversi paesi e arruola un enorme numero di donne, perché riguarda il paragone dell’efficacia di due tipi di trattamento chirurgico sul tumore mammario, uno di mastectomia totale, quindi mutilante e l’altro di intervento limitato e quindi non mutilante, specificamente nei casi dove il tumore è di limitata grandezza. Dopo diversi anni, siamo alla metà degli anni Settanta, i primi risultati sono comparsi e hanno dimostrato che in realtà l’intervento limitato aveva la stessa efficacia dell’intervento mutilante. Questo risultato ragguardevole è stato confermato dieci anni dopo. Era la dimostrazione più ovvia che un saggio clinico controllato poteva raccomandare un trattamento migliore, non mutilante, salvaguardando l’efficacia dell’intervento. Nel 1994 un giornale di Chicago pubblica un articolo dicendo che i dati era stati falsificati. Ma è venuto fuori che la componente canadese dello studio aveva immesso nella banca dati generale dei dati che erano costruiti, non erano assolutamente veri, ma inventati. Per fortuna un’analisi accurata fatta discriminando questi dati falsificati ha dimostrato che la validità è rimasta intatta. Quindi questo risultato che aveva condizionato la scelta dell’intervento in tutto il mondo era sempre valido. Ma volevo mettere in evidenza due aspetti. Il primo è perché questo ricercatore canadese, conosciuto, brillante, si è ridotto a falsificare dei dati. Non sta a noi giudicarlo, ma evidentemente la pressione formidabile a cui è sottomesso un ricercatore in qualsiasi parte del mondo per avere dei fondi per finanziarsi e la competizione a cui è sottoposto per raggiungere questi finanziamenti sono tali, se poi è combinata con una componente di ambizione e di carrierismo, da spingere le persone, emotivamente un po’ fragili, verso soluzioni estreme. Ma è il sistema in realtà che predispone a questa caduta. È molto preoccupante che ci sia questa pressione che condiziona l’attività di un ricercatore. L’altro aspetto è che il responsabile dello studio sapeva da due anni che c’erano questi risultati falsificati, ma non l’ha detto. A suo discapito diciamo che lui sapeva che malgrado tutto i risultati non sarebbero stati cambiati dal riconoscimento, ma allora perché l’ha nascosto? L’ha nascosto perché aveva timore che l’andamento dello studio e soprattutto i finanziamenti per lo studio sarebbe stati messi a repentaglio. Anche questo è un indice di una situazione che è malsana, forse immorale.
Il secondo esempio riguarda uno studio d’intervento attivo di prevenzione. Questo studio è stato fatto in Finlandia su 30.000 fumatori divisi in due gruppi, metà riceveva un placebo, cioè una sostanza innocua, inattiva e gli altri venivano trattati con vitamina E e betacarotene, che è un precessore della vitamina A. La giustificazione per farlo era che i dati a livello biologico hanno dimostrato che un consumo di frutta abbondante e costante riduce il rischio di parecchi tumori. Allora la ditta farmaceutica ha pensato di estrarre le cose più importanti che ci sono  nella frutta e nelle verdure, cioè le due vitamine citate prima, e di darle al secondo gruppo per vedere se avevano effetto nel prevenire i tumori in questi fumatori. Dopo sei anni la prima analisi che è stata fatta è risultato che la vitamina E non aveva fatto nulla, la betacarotene coincideva con un aumento di rischio dei tumori e un’accelerazione della comparsa di tumori. E non ha avuto nessun effetto protettivo sulle malattie cardiovascolari. Quindi hanno sospeso immediatamente il trattamento.
Ora cosa possiamo dire su questo esperimento? Dunque prima di tutto, a scusante dei ricercatore che avevano cercato di persuadere i fumatori di non fumare, non essendoci riusciti li hanno arruolati nello studio. Perciò questi erano fumatori incorreggibili. Ma sappiamo che l’unica vera prevenzione contro i danni causati dal fumo è non fumare. C’è da domandarsi se i soldi spesi e il personale speso nel condurre questo studio fossero stati usati per convincere questi 30.000 fumatori a non fumare, non si sarebbe forse ottenuto un risultato migliore? C’è poi la cascata a valle di questo atteggiamento perché evidentemente, mentre è estremamente attraente l’idea che possiamo proteggerci da pericoli che abbiamo tutti i giorni e che non possiamo evitare, per esempio la luce solare, fattore positivo, ma anche negativo perché c’è un coinvolgimento economico enorme nel produrre dei prodotti che uno deve assumere per tutta l’esistenza per proteggersi. Ed è paragonabile a quei tentativi che alcuni genetisti cercano di fare blindando l’individuo, cioè identificare quali sono i locus minoris resistenze che noi abbiamo geneticamente e cercare di rinforzarli in modo da rendere l’individuo più resistente di quello che è la media normale per avere meno rischi.
Il terzo esempio che volevo fare verte sul conflitto di opinioni che ci può essere tra la possibilità di sacrificare un approccio strettamente scientifico in favore di un’azione preventiva, precauzionale oppure di sacrificare un’azione preventiva di precauzione per restare nell’ambito di un approccio strettamente scientifico. Il desiderio di rimanere strettamente scientifici nelle decisioni in tema di sanità pubblica, può voler dire certo mettere nelle condizioni le autorità sanitarie di prendere decisioni sulla base di tutto quello che si sa e per il meglio, ma può anche voler dire continuare a sperimentare in un campo, dove la metodologia non è in grado di risolvere le domande che ci si pone e quindi prolungare un’attesa e dilazionare la messa in azione di misure preventive a tempo indeterminato. Un esempio pertinente di questo, a mio vedere, è quanto non si fa in tema di inquinamento atmosferico. I dati epidemiologici mostrano con sufficiente convinzione che l’inquinamento atmosferico anche al di sotto di quei livelli che sono giudicati pericolosi hanno degli effetti a breve e a lunga scadenza sulla popolazione esposta. Questi dati epistemologici non hanno avuto in realtà come conseguenza delle misure di protezione, perché mentre da un lato ci sono gli ambientalisti che si battono magari in modo rumoroso a favore della protezione, c’è dall’altra parte delle autorità sanitarie che sono un po’ indecise sul da farsi, perché dietro di loro ci sono degli interessi formidabili, come dire non è facile predicare di non usare l’automobile o di circolare di meno in città. C’è poi un gruppo di ricercatori, anche importante, che sostengono che non c’è una possibilità biologica degli effetti dell’inquinamento atmosferico perché in laboratorio è difficile riprodurre gli effetti che sono stati visti epidemiologicamente. Ora questo argomento è usato spesso per evitare di credere agli effetti dell’inquinamento atmosferico. E ci si dimentica due cose: la prima è che l’inquinamento atmosferico è una miscela chimica come è una miscela chimica per esempio il fumo del tabacco e ci dimentica poi che per il fumo del tabacco è capitato quello che sta succedendo per l’inquinamento atmosferico. Perché quando negli anni Cinquanta si sono cominciati ad avere dei dati incontrovertibili dell’effetto cancerogeno nel fumo di tabacco, una delle ragioni, forse la più forte per non prendere nessuna misura era che in laboratorio era impossibile riprodurre i dati epidemiologici umani, cioè non si riusciva a far venire dei tumori agli animali da esperimento con il fumo del tabacco. Allora mancava la cosiddetta plausibilità biologica e si è dilazionato nel tempo le misure preventive.
Cosa spinge alcuni ricercatori ad essere dalla parte della ricerca epidemiologica e dire c’è un rischio e gli altri a sostenere che non c’è una possibilità biologica di questa evidenza? Il limite tra l’impegno e la verità scientifica è difficile da stabilire. Spesso mi sono incontrato e scontrato con queste diverse opinioni e mi domandavo che cosa determina questo atteggiamento nelle persone? È l’interesse? A volte era chiaro che c’era dietro un interesse economico, ma altre volte non era chiaro, c’era un’opinione forte scientifica, cioè il non credere e non cedere alla tentazione di essere veramente per la persona umana, ma essere soltanto per l’obiettività assoluta, per la verità assoluta e scientifica, che a volte è dura da provare. Io credo che tutto sommato il ricercatore, il medico dovrebbero sempre mantenersi non completamente obiettivi, ma dovrebbero essere leggermente in favore dell’essere umano e meno dell’obiettività del dato scientifico.
Non ho parlato delle cose che vanno per la maggiore oggi sui giornali perché nel preparare questa conferenza mi sono imbrogliato nell’introduzione e quello che ho fatto finora è solo un’introduzione e si potrebbe terminare dicendo che queste questioni di morale corrente, comune sono estremamente importanti perché le incontriamo tutti i giorni e se noi allentiamo la guardia su queste questioni è difficile che poi sappiamo anche giudicare con un minimo di buon senso le questioni di morale pesante.
 
< Prec.   Pros. >

© Circolo della Cultura e delle Arti
Via San Nicoḷ 7, 34121 Trieste - Tel. 040.366744
C.F. 80022560322